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Schutz und Sicherheit im Zeichen der Burg
Fragebogen (Anlage) zur Erweiterung der Sturmdeckung
Bei
bitte Zutreffendes ankreuzen und Antrag vollständig ausfüllen!
Zum Antrag vom
Versicherungsschein-Nr.
NÜRNBERGER Allgemeine Versicherungs-AG
NÜRNBERGER Beamten Allgemeine Versicherung AG
GARANTA Versicherungs-AG
Versicherung von weiteren Elementarschäden
(Überschwemmung, Erdbeben, Erdsenkung, Erdrutsch, Schneedruck, Lawinen, Vulkanausbruch)
NÜRNBERGER ProfiLine UnternehmensSchutz
Geschäfts-Inhaltsversicherung
NÜRNBERGER ProfiLine ImmobilienSchutz
Gewerbliche Gebäudeversicherung
NÜRNBERGER ProfiLine ImmobilienSchutz
Mietverlust-Versicherung
NÜRNBERGER WohngebäudeSchutz
NÜRNBERGER HausratSchutz
mit Ertragsausfall (KEA)
ohne KEA
mit Rückstauschäden
mit Rückstauschäden
ohne Rückstauschäden
ohne Rückstauschäden
Abschlussstelle
Betreuungsstelle
Inkassostelle
Auswerter
Aktion
Gewünscht wird zusätzlicher Versicherungsschutz ab
Wartezeit: Zwei Wochen bei Schäden durch Elementarereignisse (Erläuterung siehe Wichtige Hinweise und Erläuterungen, Seite 3, Ziff. 2).
Hinweis: Bitte für jedes Versicherungsgrundstück einen separaten Fragebogen ausfüllen. Soweit erforderlich gesondertes Blatt verwenden.
Inhaber/Geschäftsführer/persönlich haftender Gesellschafter
PLZ
Versicherungsort (PLZ, Ort, Straße, Hausnummer)
Straße, Hausnummer
Versicherer
Versicherer
Firmensitz bzw. Wohnort
Antragsteller/Versicherungsnehmer (Name, Vorname)
Firma
Herr
Frau
Vertragsbeginn (12 Uhr)
Vertragsablauf (12 Uhr) (analog Grunddeckung Sturm)
Etage(n)
Erdgeschoss
Lage aller Versicherungsräume
Keller
1. Schäden durch Überschwemmung/Rückstau
1.1 War das Versicherungsgrundstück/versicherte Objekt bzw. waren die versicherten Sachen in den vergangenen 10 Jahren von Überschwemmungsschäden
(auch unversicherte) durch Niederschläge, Ausufern, Dammbruch, Schneeschmelze, Rückstau oder sonstigen Wasserschäden betroffen?
1.2 Wurden vom Versicherungsnehmer (oder anderen) Vorkehrungen gegen weitere Überschwemmungs-/Rückstauschäden getroffen?
1.3 Befinden sich im Umkreis von 1 km vom Versicherungsgrundstück Gewässer oder Trockenbette?
Schadenjahr
Welche?
Schadenjahr
Schadenursache
Name des Gewässers
Name des Gewässers
Art des Gewässers
Art des Gewässers
Schadenursache
nein
nein
nein
ja
ja
ja
Schadenhöhe
EUR
Entfernung
m
Entfernung
m
Schadenhöhe
EUR